6 fördelar med Cordyceps som stöds av vetenskap

Introduktion

Cordyceps är ett av de mest omtalade tillskotten inom kategorin medicinalsvampar, och namnet dyker upp allt oftare i sammanhang som rör energi, uthållighet och återhämtning. Samtidigt omges svampen av en hel del mytbildning, dramatiska historier och marknadsföringspåståenden som inte alltid stämmer överens med vad forskningen faktiskt visar. Den här artikeln försöker reda ut begreppen på ett sakligt sätt: vad Cordyceps är, var den kommer ifrån, vilka ämnen den innehåller och vad den vetenskapliga litteraturen i dagsläget antyder – utan att lova mer än vad som går att belägga.

Det är viktigt att redan från början vara tydlig med en sak: Cordyceps är ett kosttillskott och inget läkemedel. Tillskott är inte avsedda att bota, behandla eller förebygga sjukdom, och mycket av den forskning som finns är gjord på djur eller i provrör snarare än på människor. När vi skriver att forskning ”antyder” eller ”undersöker” en effekt betyder det just det – att frågan studeras, inte att saken är bevisad. Med den ramen på plats kan vi titta närmare på varför Cordyceps har blivit så populärt och vilka områden som faktiskt har vetenskapligt intresse.

Cordyceps tillhör en bredare grupp av funktionella svampar och växtextrakt som många väljer att utforska som en del av sin vardag. Är du nyfiken på området i stort kan du läsa mer om kategorin växtextrakt och örter, där medicinalsvampar ofta återfinns tillsammans med andra traditionellt använda råvaror.

Vad är Cordyceps egentligen?

Cordyceps är ett släkte av parasitiska svampar med flera hundra kända arter. I naturen är vissa av dem kända för sitt ovanliga levnadssätt: de infekterar insekter och insektslarver, växer inuti värddjuret och bildar till slut en svampkropp som skjuter upp ur den döda insekten. Det är denna något makabra biologi som gett upphov till många av de berättelser som omger svampen, men det är också en del av varför den historiskt varit så svår och dyr att samla in i naturen.

De två arter som är mest relevanta för kosttillskott är Ophiocordyceps sinensis (tidigare kallad Cordyceps sinensis) och Cordyceps militaris. Den förstnämnda växer naturligt på högplatåerna i Himalaya och har en lång historia inom traditionell tibetansk och kinesisk medicin. Den senare, Cordyceps militaris, går att odla effektivt i laboratoriemiljö och har därför blivit den vanligaste källan för moderna tillskott.

Vild kontra odlad svamp

Eftersom vildväxande Ophiocordyceps sinensis är extremt sällsynt och dyr – på vissa marknader prissatt högre än guld per gram – är det praktiskt taget aldrig den varan som hamnar i ett vanligt kosttillskott. Istället bygger nästan alla produkter på odlad biomassa eller på odlade fruktkroppar av Cordyceps militaris. Detta är i grunden positivt: odling ger en jämnare och mer kontrollerbar sammansättning, undviker överexploatering av vilda bestånd och minskar risken för föroreningar som tungmetaller.

• Mycelium på substrat: svampens trådnät odlas ofta på spannmål som ris. Slutprodukten kan innehålla en del av odlingssubstratet.
• Fruktkroppar: den synliga svampdelen odlas fram separat och anses ofta innehålla en högre koncentration av vissa bioaktiva ämnen.
• Rena extrakt: koncentrerade extrakt där man försöker standardisera halten av exempelvis polysackarider eller cordycepin.

För en konsument är det här en av de viktigaste skillnaderna att förstå. Två produkter som båda heter ”Cordyceps” kan skilja sig dramatiskt åt i vad de faktiskt innehåller, beroende på art, odlingsmetod och om man använt mycelium eller fruktkropp.

Historia och traditionell användning

Cordyceps har en lång historia inom traditionell kinesisk och tibetansk medicin, där den traditionellt använts som ett stärkande medel. I historiska källor förekommer den i sammanhang som rör allmän vitalitet, uthållighet och återhämtning efter sjukdom eller ansträngning. Det är dock viktigt att komma ihåg att traditionell användning inte är detsamma som vetenskaplig dokumentation – det berättar om hur en råvara har använts kulturellt, inte om vad den bevisligen gör i kroppen.

Mycket av den moderna uppmärksamheten kring Cordyceps brukar härledas till berättelser om kinesiska löpare på 1990-talet som presterade ovanligt bra och vars tränare tillskrev framgångarna bland annat traditionella örtpreparat innehållande Cordyceps. Sådana anekdoter är intressanta men säger lite om orsakssamband; idrottsprestationer påverkas av otaliga faktorer, från träning och genetik till kost och – i vissa historiska fall – otillåtna substanser. Berättelsen blev ändå en av startpunkterna för det kommersiella intresset i västvärlden.

Från folkmedicin till modern hylla

I takt med att odlingstekniken förbättrats har Cordyceps gått från att vara en sällsynt och dyrbar råvara till en bredare tillgänglig ingrediens i kapslar, pulver och blandningar med andra svampar. Idag marknadsförs den ofta som en så kallad adaptogen, ett begrepp som syftar på ämnen som påstås hjälpa kroppen att hantera olika typer av stress. Adaptogen-begreppet är dock omdiskuterat och inte ett reglerat eller strikt vetenskapligt definierat begrepp, vilket är värt att ha i bakhuvudet när man läser produkttexter.

De aktiva ämnena i Cordyceps

När forskare studerar Cordyceps är det framför allt ett antal grupper av ämnen som lyfts fram som potentiellt bioaktiva. Att ett ämne är bioaktivt i ett provrör betyder dock inte automatiskt att det har samma effekt i en levande människokropp, eftersom upptag, nedbrytning och dos spelar en avgörande roll.

Cordycepin

Cordycepin (3'-deoxyadenosin) är kanske det mest studerade enskilda ämnet i Cordyceps och förekommer i relativt höga halter i odlad Cordyceps militaris. Det är strukturellt likt nukleosiden adenosin, vilket gör det biologiskt intressant. I cell- och djurstudier har cordycepin undersökts för en lång rad olika egenskaper. Dessa studier är dock huvudsakligen prekliniska, och hur väl cordycepin tas upp och utnyttjas av människokroppen vid normal tillskottsdosering är fortfarande en öppen fråga.

Polysackarider och beta-glukaner

Liksom många andra svampar innehåller Cordyceps polysackarider, däribland beta-glukaner. Dessa kolhydratstrukturer är ett återkommande forskningsämne inom hela medicinalsvampfältet, ofta i samband med immunfunktion. Halten varierar kraftigt beroende på art och om produkten baseras på mycelium eller fruktkropp.

Övriga ämnen

• Adenosin: en naturligt förekommande nukleosid som ibland används som markör för kvalitet.
• Aminosyror och peptider: bidrar till svampens näringsprofil.
• Steroler, däribland ergosterol: svampens motsvarighet till kolesterol och en föregångare till vitamin D2.
• Mannitol (cordycepinsyra): en sockeralkohol som förekommer i svampen.

Sammansättningen är alltså komplex, och det är sannolikt samspelet mellan flera ämnen – snarare än en enda ”mirakelmolekyl” – som gör svampen intressant för forskare. Just därför går det inte att dra slutsatser om en hel produkt enbart utifrån att den innehåller ett visst enskilt ämne.

Fördel 1: Forskning kring fysisk prestation och syreupptag

Det område som kanske oftast förknippas med Cordyceps är fysisk prestation, uthållighet och hur effektivt kroppen kan utnyttja syre under ansträngning. Tanken som ofta framförs är att Cordyceps skulle kunna påverka kroppens energiproduktion på cellnivå och därmed stödja prestation, men det är viktigt att granska vad studierna faktiskt visar.

Flera mindre studier på människa har undersökt effekten av Cordyceps-tillskott på mått som maximalt syreupptag (VO2 max) och uthållighet. Resultaten är blandade. Vissa studier, ofta på äldre eller otränade personer, har rapporterat förbättringar i vissa prestationsmått efter flera veckors intag, medan andra studier på vältränade individer inte visat någon tydlig effekt. En generell observation i litteraturen är att eventuella effekter tycks vara mer märkbara hos otränade personer än hos elitidrottare, och att studierna ofta är små.

Hur man bör tolka resultaten

• Studierna är ofta små, korta och ibland finansierade av tillverkare, vilket kräver försiktig tolkning.
• Effektstorlekarna är i regel måttliga snarare än dramatiska.
• Skillnader i art, dos och beredning gör det svårt att jämföra studier med varandra.

Slutsatsen är att forskningen är intressant men långt ifrån entydig. Cordyceps är ingen genväg som ersätter genomtänkt träning, kost och vila. Den som är intresserad av området kan dock se svampen som en av flera möjliga byggstenar och kombinera den med ett genomtänkt upplägg. För den träningsintresserade finns ett brett sortiment inom sport och fitness att utgå ifrån, där baskomponenter som kost och återhämtning väger tyngst.

Fördel 2: Antioxidativa egenskaper i forskningen

Ett återkommande tema i forskningen om Cordyceps är dess antioxidativa egenskaper. Antioxidanter är ämnen som kan bidra till att skydda kroppens celler mot oxidativ stress, det vill säga den slitageprocess som uppstår när det bildas fler fria radikaler än kroppen hinner hantera. Oxidativ stress kopplas i forskningen till åldrande och en rad olika processer i kroppen.

I laboratoriestudier har extrakt av Cordyceps visat förmåga att neutralisera fria radikaler och påverka kroppens egna antioxidativa system. Polysackariderna i svampen tros spela en roll i detta. Återigen rör det sig dock i hög grad om cell- och djurstudier, och det är svårt att översätta en ”antioxidativ effekt i provrör” till en konkret hälsovinst för en människa som äter ett tillskott.

Antioxidanter i ett bredare perspektiv

Det är värt att påminna om att en kost rik på frukt, grönsaker, bär och fullkorn är den mest väldokumenterade källan till antioxidanter, och att enskilda tillskott aldrig kan ersätta en varierad kost. Inom EU:s livsmedelslagstiftning är det dessutom strikt reglerat vilka hälsopåståenden som får göras, och generella påståenden om att en svamp ”skyddar cellerna” är inte godkända. Den som vill öka sitt intag av naturligt antioxidantrika råvaror kan med fördel titta på kategorin superfoods som komplement till en vardaglig och näringsrik kost.

Fördel 3: Studier om immunförsvaret

Polysackarider och beta-glukaner från svampar är ett stort forskningsfält när det gäller immunfunktion, och Cordyceps är inget undantag. I prekliniska studier har olika Cordyceps-extrakt undersökts för sin förmåga att påverka aktiviteten hos olika typer av immunceller. Sådana studier ligger bakom mycket av den marknadsföring som beskriver Cordyceps som ”immunstärkande”.

Här krävs dock särskild försiktighet. Att ett extrakt påverkar immunceller i en odlingsskål säger inte att det gör en människa mindre infektionsbenägen, och det är inte heller alltid önskvärt att generellt ”stärka” immunförsvaret – ett välfungerande immunförsvar handlar lika mycket om balans som om aktivitet. Inom EU får man inte påstå att ett kosttillskott förebygger eller behandlar infektioner, och sådana formuleringar bör betraktas som överdrifter.

Vad som faktiskt stödjer immunförsvaret

• Ett tillräckligt intag av exempelvis C-vitamin och D-vitamin bidrar enligt godkända EU-påståenden till immunsystemets normala funktion.
• Tillräcklig sömn, regelbunden fysisk aktivitet och hantering av långvarig stress har god vetenskaplig grund.
• En varierad kost som täcker behovet av vitaminer och mineraler är grunden.

Cordyceps kan vara ett intressant komplement för den som redan har grunderna på plats, men bör inte ses som en lösning i sig. Den som vill säkerställa basintaget av mikronäringsämnen hittar ett brett urval i kategorin kosttillskott.

Fördel 4: Energi, trötthet och upplevd ork

Många väljer Cordyceps i hopp om mer energi och mindre trötthet. Den föreslagna mekanismen handlar ofta om att svampen skulle kunna stödja cellernas energiproduktion, exempelvis genom påverkan på ATP – den molekyl som fungerar som kroppens ”energivaluta”. Vissa cell- och djurstudier pekar i den riktningen, men direkta, högkvalitativa studier på upplevd energi hos friska människor är begränsade.

Upplevd energinivå är dessutom en notoriskt svårmätt och subjektiv parameter, starkt påverkad av sömn, stress, kost, fysisk aktivitet och förväntningar. Placeboeffekten är betydande på just den här typen av utfall, vilket gör att studier utan kontrollgrupp blir nästintill värdelösa för att dra slutsatser. Det betyder inte att upplevelsen av ökad ork är inbillad för den enskilde – men det innebär att vi ska vara försiktiga med att tillskriva en specifik svamp äran.

Trötthet bör alltid tas på allvar

Ihållande eller uttalad trötthet kan ha många bakomliggande orsaker, allt från järnbrist och sköldkörtelproblem till sömnstörningar och psykisk ohälsa. Ett kosttillskott är aldrig rätt första åtgärd vid långvarig trötthet. Misstänker du exempelvis järnbrist är det viktigt att utreda detta med vården snarare än att gissa; relevanta mineraltillskott som järn bör tas på rätt indikation och inte i onödan, eftersom för mycket järn kan vara skadligt. Vid ihållande besvär ska du alltid rådgöra med läkare.

Fördel 5: Forskning kring blodsocker, hjärta och lipider

I den prekliniska litteraturen finns ett flertal studier som undersökt hur Cordyceps-extrakt påverkar markörer kopplade till ämnesomsättning, blodsocker och blodfetter. I djurmodeller har vissa studier observerat effekter på blodsockernivåer och lipidprofil, vilket har lett till intresse för svampens potentiella roll i metabol hälsa.

Det är dock helt avgörande att betona att detta är ett område där man inte får dra förhastade slutsatser. Blodsocker- och hjärt-kärlhälsa rör medicinska tillstånd där egenbehandling med kosttillskott kan vara direkt olämplig. Cordyceps är inget alternativ till förskriven behandling, och ingen ska sätta ut eller justera läkemedel på egen hand baserat på resonemang om svampextrakt. Om du har diabetes, högt blodtryck eller andra hjärt-kärlrelaterade diagnoser ska all användning av nya tillskott stämmas av med din läkare, inte minst eftersom det kan finnas interaktioner med läkemedel.

Det här är ett område för vården

• Effekter på blodsocker hos människa är inte tillräckligt belagda för att motivera användning i det syftet.
• Kombinationen av blodsockersänkande läkemedel och tillskott som kan påverka blodsockret kräver medicinsk övervakning.
• Livsstilsfaktorer som kost, motion och rökstopp har överlägsen evidens för hjärt-kärlhälsa.

Med andra ord: forskningsintresset är legitimt, men det innebär inte att Cordyceps ska användas i syfte att påverka blodsocker eller blodfetter på egen hand. Den som vill stödja sin allmänna hälsa via kosten gör mest nytta genom väldokumenterade val, exempelvis ett tillräckligt intag av omega-3 och nyttiga fettsyror inom ramen för en balanserad kosthållning.

Fördel 6: Återhämtning, stress och sömn

Som adaptogen marknadsförs Cordyceps ofta för stresshantering och återhämtning. Idén är att svampen skulle hjälpa kroppen att hitta tillbaka till balans efter ansträngning eller belastning. Den vetenskapliga grunden för adaptogen-konceptet som helhet är omdiskuterad, och specifikt för Cordyceps är studierna på stress och återhämtning hos människa få och små.

Återhämtning är dock ett rimligt och konkret mål, och här spelar grunderna en avgörande roll: sömnens längd och kvalitet, tillräcklig vila mellan träningspass, näringsintag och allmän stressbalans. Cordyceps kan på sin höjd vara en liten pusselbit i ett större sammanhang, aldrig en ersättning för de faktorer som verkligen styr återhämtningen.

Sömn och avslappning först

För den som upplever att stress och dålig sömn påverkar vardagen är det mer meningsfullt att börja med sömnrutiner och stresshantering än att leta efter en svamp som löser problemet. Det finns även produkter särskilt inriktade på sömn och avslappning, men inte heller dessa ersätter goda vanor. Cordyceps kan utforskas som komplement, med rimliga förväntningar.

Olika former av Cordyceps-tillskott

Cordyceps finns i flera former, och valet beror på preferens, budget och hur man vill använda produkten. Eftersom kvaliteten varierar stort är det här man som konsument behöver vara mest uppmärksam.

Kapslar och tabletter

Den vanligaste och mest praktiska formen, med fördelen att doseringen är förutbestämd och att den neutrala svampsmaken slipper märkas. Nackdelen är att man är beroende av att tillverkaren angett art, mängd och beredning korrekt.

Pulver och extrakt

Pulver kan blandas i exempelvis smoothies, kaffe eller varm dryck. Här är det extra viktigt att förstå skillnaden mellan rent svamppulver och koncentrerade extrakt – ett extrakt anges ofta med en ratio (till exempel 10:1) som beskriver hur mycket råvara som koncentrerats.

Svampblandningar

Cordyceps säljs ofta tillsammans med andra medicinalsvampar i blandningar. Det kan vara praktiskt men gör det svårare att veta hur mycket Cordyceps man faktiskt får i sig.

• Art: kontrollera om det är Cordyceps militaris eller sinensis, och om det rör sig om mycelium eller fruktkropp.
• Standardisering: bra produkter anger ofta halten av exempelvis polysackarider eller cordycepin.
• Renhet: oberoende tester för tungmetaller och föroreningar är ett kvalitetstecken.

Dosering, säkerhet och biverkningar

Det finns ingen officiellt fastställd rekommenderad dos för Cordyceps, och studier har använt vitt skilda mängder. En praktisk utgångspunkt är att alltid följa doseringsanvisningen på den specifika produkten och inte överskrida den. Mer är inte automatiskt bättre, och högre doser ökar inte nödvändigtvis nytta men kan öka risken för biverkningar och kostnad.

Cordyceps anses generellt vara väl tolererat hos friska vuxna när det används i normala mängder, men dokumentationen kring långtidsanvändning är begränsad. Rapporterade biverkningar är oftast milda och rör mag-tarmkanalen, som lätt illamående, diarré eller obehag i magen.

När man bör vara försiktig

• Gravida och ammande: rekommenderas att avstå, eftersom säkerhetsdata saknas.
• Personer på blodförtunnande läkemedel: bör rådgöra med läkare, då teoretiska interaktioner inte kan uteslutas.
• Personer med diabetes: bör vara uppmärksamma och stämma av med vården på grund av eventuell påverkan på blodsockret.
• Personer med autoimmuna tillstånd: bör rådgöra med läkare innan användning, eftersom ämnen som påverkar immunaktivitet kan vara olämpliga.
• Inför planerad operation: avbryt i god tid och informera vårdpersonalen.

Den övergripande principen är enkel: är du frisk, gravid inte och tar inga läkemedel kan ett kvalitetssäkrat tillskott i normal dos prövas med rimliga förväntningar. Har du en diagnos eller medicinerar regelbundet bör du alltid stämma av med läkare först.

Myter och vanliga missförstånd

Få tillskott omges av så mycket dramatik som Cordyceps, delvis tack vare svampens ovanliga biologi och populärkulturella referenser. Här är några vanliga föreställningar som behöver nyanseras.

”Cordyceps zombifierar människor”

Detta är en seglivad myt som fått ny luft genom film och spel. De arter av Cordyceps som styr värddjurets beteende infekterar specifika insekter, inte däggdjur eller människor. Svampen utgör ingen sådan risk för oss, och den koppling som görs i underhållningssammanhang är ren fiktion.

”Allt som heter Cordyceps är samma sak”

Som beskrivits ovan finns stora skillnader mellan arter, mellan mycelium och fruktkropp och mellan rena extrakt och utspädda blandningar. Att jämföra ett standardiserat fruktkroppsextrakt med ett billigt myceliumpulver på substrat är inte rättvist.

”Det är ett naturligt prestationshöjande medel utan baksidor”

Naturligt betyder inte automatiskt riskfritt eller verksamt. Effekterna på prestation är blygsamma och inkonsekventa i forskningen, och även naturliga ämnen kan interagera med läkemedel. Idrottare på elitnivå bör dessutom vara medvetna om att kosttillskott alltid medför en viss kontaminationsrisk i förhållande till dopningsregler.

Så här passar Cordyceps in i en hälsosam vardag

Det mest ärliga sättet att betrakta Cordyceps är som ett komplement med visst forskningsintresse, inte som ett ”måste” eller en lösning på ett problem. För den som redan har grunderna på plats – varierad kost, tillräcklig sömn, regelbunden rörelse och hanterbar stress – kan ett kvalitetssäkrat Cordyceps-tillskott vara något att utforska med realistiska förväntningar.

Vill man pröva är ett rimligt tillvägagångssätt att välja en produkt med tydlig deklaration av art och beredning, hålla sig till tillverkarens dosering, och utvärdera över några veckor utan att förvänta sig dramatiska effekter. Det kan också vara klokt att prova en sak i taget snarare än att börja med många nya tillskott samtidigt, så att man faktiskt kan bedöma vad som eventuellt gör skillnad.

• Sätt grunden först: kost, sömn, träning och stresshantering.
• Välj kvalitet framför lägsta pris och kontrollera art och beredning.
• Ha realistiska förväntningar och utvärdera över tid.
• Rådgör med vården om du medicinerar, är gravid eller har en diagnos.

Cordyceps är, kort sagt, en fascinerande svamp med en rik historia och ett växande forskningsintresse – men också ett område där marknadsföring lätt springer före vetenskapen. Genom att hålla isär vad som är belagt, vad som studeras och vad som är ren mytbildning kan du fatta ett mer informerat och tryggt beslut.

Vanliga frågor om Cordyceps

Vad är Cordyceps bra för?

Cordyceps studeras inom flera områden, framför allt fysisk prestation, antioxidativa egenskaper och immunfunktion. Forskningen är dock till stor del preklinisk och resultaten är inte entydiga. Det går inte att påstå att Cordyceps botar, behandlar eller förebygger något, utan svampen ses bäst som ett komplement att utforska med realistiska förväntningar.

Är Cordyceps farligt?

Cordyceps anses generellt väl tolererat av friska vuxna i normala mängder, och rapporterade biverkningar är oftast milda och magrelaterade. Gravida, ammande, personer som medicinerar – särskilt med blodförtunnande eller blodsockersänkande läkemedel – samt personer med autoimmuna tillstånd bör dock rådgöra med läkare innan användning.

Vilken Cordyceps är bäst, militaris eller sinensis?

De flesta moderna tillskott bygger på odlad Cordyceps militaris, som går att producera kontrollerat och ofta har en hög halt cordycepin. Vildväxande Ophiocordyceps sinensis är extremt dyr och förekommer sällan i vanliga produkter. Viktigare än arten är ofta beredningen: art, om det är mycelium eller fruktkropp, och om halten är standardiserad.

Hur lång tid tar det innan man märker något?

Det finns inget vetenskapligt fastställt tidsfönster. Studier som rapporterat effekter har ofta pågått under flera veckor. Om du väljer att pröva är det rimligt att utvärdera över några veckor, samtidigt som du är medveten om att upplevda effekter på energi och ork är subjektiva och starkt påverkade av sömn, kost och förväntningar.

Kan Cordyceps ersätta vitaminer eller mediciner?

Nej. Cordyceps är ett kosttillskott och ersätter varken en varierad kost, väldokumenterade vitaminer och mineraler eller förskrivna läkemedel. Sätt aldrig ut eller ändra läkemedel på egen hand. Vid behov av exempelvis vitaminer är det bättre att utgå från godkända intagsrekommendationer och vid behov rådgöra med vården.

Kan man ta Cordyceps varje dag?

Många produkter är avsedda för daglig användning, men dokumentationen kring långtidsbruk är begränsad. Följ alltid doseringen på den specifika produkten och överskrid den inte. Är du osäker, eller om du tänkt använda svampen under lång tid, är det klokt att stämma av med läkare eller annan vårdpersonal.

Innehåller Cordyceps koffein?

Nej, Cordyceps innehåller inte koffein. Den ”energi” som ibland förknippas med svampen handlar inte om en stimulerande effekt som från kaffe, utan om hypoteser kring cellulär energiproduktion som ännu inte är väl belagda hos människa. Du bör därför inte förvänta dig en akut piggande effekt.

Är vegansk Cordyceps möjlig?

Ja. Trots att vild Cordyceps i naturen växer på insekter odlas dagens kommersiella Cordyceps i regel på vegetabiliska substrat eller som fruktkroppar utan insekter inblandade. Många produkter är därför lämpliga för vegetarianer och veganer, men kontrollera alltid produktens deklaration och eventuella kapselmaterial om det är viktigt för dig.

Informationen i den här artikeln är allmän och ersätter inte individuell rådgivning från läkare eller annan vårdpersonal. Kosttillskott är inte avsedda att bota, behandla eller förebygga sjukdom. Rådgör med vården vid ihållande eller allvarliga besvär.