Niacin bivirkninger – risici, interaktioner og sikkerhed

Hvilke bivirkninger kan niacin og niacinamid give?

Niacin er en fællesbetegnelse for nikotinsyre og niacinamid, og netop formen afgør meget af bivirkningsprofilen ifølge EFSA's gennemgang af niacin. EFSA's øvre tolerable indtag for voksne varierer derfor kraftigt mellem formerne: 10 mg/dag for fri nikotinsyre og 900 mg/dag for niacinamid. Disse niveauer gælder desuden ikke under graviditet eller amning, fordi grundlaget her blev vurderet som utilstrækkeligt ifølge EFSA's øvre grænser for vitaminer og mineraler.

Nikotinsyre giver typisk flush – niacinamid langt mindre

Det klassiske niacin-flush hænger især sammen med nikotinsyre. NIH Office of Dietary Supplements beskriver rødme, varmefølelse, prikken eller kløe i ansigt, arme og bryst allerede fra 30 mg/dag eller mere, nogle gange sammen med hovedpine ifølge NIH ODS. EFSA udskiller samtidig niacinamid som den form, der ikke giver samme flushprofil, og som vurderes at have lavere toksicitet end nikotinsyre ifølge EFSA.

Hvornår bliver dosen et sikkerhedsspørgsmål?

Der er stor afstand mellem normalt behov og farmakologiske doser. EFSA angiver et populationsreferenceindtag for voksne på 1,6 mg niacinækvivalenter pr. MJ, mens NIH ODS angiver 14 mg NE/dag for voksne kvinder og 16 mg NE/dag for voksne mænd EFSA's referenceværdier NIH ODS. Den samme NIH-kilde angiver et øvre niveau fra kosttilskud og berigede fødevarer på 35 mg/dag for voksne, mens børn har aldersbaserede grænser fra 10 mg/dag ved 1–3 år til 30 mg/dag ved 14–18 år ifølge NIH ODS. For fri nikotinsyre fastsatte EFSA et endnu lavere voksen-UL, og for børn 1–17 år angives 2–8 mg/dag afhængigt af alder ifølge EFSA.

Flush ved nogle få tiere milligram gælder især nikotinsyre; lever, blodsukker, syn og urinsyre bliver først og fremmest et spørgsmål ved meget højere doser eller medicinsk langtidsbrug NIH ODS NIH ODS for sundhedspersonale.

Lægemidler, risikogrupper og hvornår sundhedsvæsenet bør inddrages

To interaktioner er tydeligt beskrevet i myndighedskilderne. Tuberkuloselægemidler som isoniazid og pyrazinamid kan forstyrre kroppens evne til at danne niacin fra tryptofan, og høje doser nikotinsyre på 1.500 mg/dag eller mere kan hæve blodsukkeret og påvirke diabetesbehandling ifølge NIH ODS. Ved medicinsk brug af høje doser er doser på 1.000–3.000 mg/dag blevet anvendt, og her følges blandt andet leverfunktion, glukose og urinsyre ifølge NIH ODS for sundhedspersonale.

Gravide, ammende og børn bør ikke gætte sig frem til en dosis, fordi EFSA udtrykkeligt undtager graviditet og amning fra voksnes UL, og børn har deres egne, lavere grænser EFSA NIH ODS.

Aftal rådgivning, hvis flush vender tilbage, eller hvis du får vedvarende mavebesvær, kvalme, opkastning, usædvanlig træthed, nye synsforandringer, lettere blå mærker eller andre gener, som ikke går over signaler, som NIH ODS kæder sammen med højere doser. Skal du opereres eller bruger du flere lægemidler samtidig, er det også klogt at nævne alle tilskud på forhånd, især fordi niacinamid fra 500 mg/dag i NIH ODS kædes sammen med øget blødningstendens og lettere blå mærker ifølge NIH ODS.

Hvad er niacin, og hvad gør vitamin B3 i kroppen?

Niacin er et vandopløseligt B-vitamin med to hovedformer

Niacin er en fællesbetegnelse for nikotinsyre og nikotinamid, to vandopløselige organiske stoffer, som hører til B-vitaminerne og har samme vitaminfunktion ifølge EFSA's gennemgang af niacin. EFSA beskriver også, at kroppen får niacin både fra maden og gennem egen dannelse i leveren fra den essentielle aminosyre tryptofan i samme grundlag. En praktisk detalje er, at nikotinamid er mere vandopløseligt end nikotinsyre ifølge EFSA.

Sådan bruges vitamin B3 i cellerne

På celleniveau bruges niacin til at danne koenzymerne NAD og NADP. EFSA beskriver dem som nødvendige i cellerne og involveret i mange biokemiske reaktioner i afsnittet om fysiologi og metabolisme. De kan optage en hydrogenion og to elektroner og derefter forekomme som NADH og NADPH, hvilket gør dem til elektronbærere i cellernes redoxreaktioner ifølge EFSA's beskrivelse af NAD og NADP.

EFSA kobler NAD til energiudvindende reaktioner i glykolysen, citronsyrecyklussen og mitokondriernes respirationskæde. NADP kobles især til opbyggende reaktioner som fedtsyre- og steroidsyntese samt pentosefosfatvejen i afsnittet om niacins biokemiske funktioner. NIH opsummerer samme hovedpointe mere hverdagsnært: niacin behøves for at omdanne mad til energi og for cellernes funktion ifølge NIH Office of Dietary Supplements.

• Niacin bidrager til normal energiomsætning

Derfor regnes behov i niacinækvivalenter

At kroppen kan danne niacin fra tryptofan er grunden til, at behov ofte angives i niacinækvivalenter, NE. EFSA bruger omregningen, at cirka 60 mg tryptofan giver 1 mg niacin eller 1 mg NE ifølge EFSA. For voksne fastsatte EFSA et gennemsnitligt behov på 1,3 mg NE pr. MJ og et referenceindtag på 1,6 mg NE pr. MJ, og samme relation til energibehov bruges også for spædbørn 7–11 måneder, børn, unge, gravide og ammende i EFSA's referenceværdier.

EFSA bemærker desuden, at den gennemsnitlige optagelse fra mad varierer fra cirka 23 til 70 procent, lavest fra kornprodukter og højest fra animalske fødevarer i afsnittet om absorption.

Vandopløseligt betyder ikke risikofrit

Vandopløseligt er ikke det samme som ufarligt i høj dosis. EFSA's tolerable øvre indtagsniveau for voksne er 10 mg pr. dag for fri nikotinsyre og 900 mg pr. dag for nikotinamid, og disse niveauer gælder ikke under graviditet eller amning, fordi grundlaget blev vurderet som utilstrækkeligt ifølge EFSA's oversigt over øvre indtagsniveauer. Det er også derfor, at formnavnet spiller en rolle: niacin er et bredt navn, men kroppen håndterer ikke alle former på samme måde ifølge EFSA.

Hvor centralt vitaminet er, ses tydeligt ved langvarigt for lavt indtag. EFSA skriver, at utilstrækkeligt indtag af både tryptofan og niacin kan føre til pellagra, med symptomer som lysfølsom dermatitis, hudlæsioner, ømhed i tunge og mund, opkastning, diarré, depression og demens i afsnittet om mangel.

Hvad adskiller niacin, nikotinsyre og niacinamid?

Niacin er en fællesbetegnelse – formen står på detaljelinjen

Ifølge EFSA er niacin et generisk navn for nikotinsyre og nikotinamid, og de to former har samme vitaminfunktion. NIH's ordbog bruger samme paraplybegreb og definerer niacin som nicotinic acid og niacinamide. Hvis et produkt kun angiver niacin eller vitamin B3, siger det derfor ikke i sig selv, hvilken form du ser på. EFSA om definitionen af niacin NIH ODS's ordbog om niacin

Se efter formnavnet: nikotinsyre, niacinamid eller nikotinamid.

Samme vitamin, forskellig profil

Niacinækvivalenter forklarer, hvorfor kost og tilskud ikke læses på samme måde

EFSA angiver behovet som niacinækvivalenter, NE, fordi kroppen også kan danne niacin fra tryptofan: cirka 60 mg tryptofan giver 1 mg NE. Derfor er en referenceværdi i NE ikke det samme som et navn på forsiden af en bøtte. EFSA om 60 mg tryptofan = 1 mg NE

Optagelsen fra mad varierer desuden tydeligt mellem fødevarer. EFSA angiver en gennemsnitlig optagelse på cirka 23–70 %, lavest fra kornprodukter og højest fra animalske produkter. I kosten skal NAD og NADP først nedbrydes i tarmen til nikotinamid for at kunne absorberes, og i korn findes meget niacin i bundne former, som i høj grad er biologisk utilgængelige efter tilberedning. EFSA om optagelse, NAD/NADP og bundne former i korn

Flush-free beskriver ikke altid formen tydeligt

ODS beskriver, at produkter, der sælges som flush-free niacin, for eksempel inositolhexanicotinat, i gennemsnit er omkring 30 % mindre biotilgængelige end niacin eller niacinamid. Det gør markedsføringsordet mindre nyttigt end den præcise ingrediensangivelse. NIH ODS om flush-free-former og biotilgængelighed

1. Hvis forsiden kun siger niacin eller vitamin B3, så gå videre til ingredienslinjen.
2. Står der nikotinsyre eller nicotinic acid: regn med den klassiske form, der forbindes med flush.
3. Står der niacinamid eller nikotinamid: så er det den anden hovedform af B3.
4. Står der flush-free: se efter det fulde stofnavn, før du sammenligner produkter.

Hvilke fødevarer indeholder mest niacin?

EFSA's gennemgang af kostkilder udpeger lever, magert oksekød og svinekød, fisk, ansjoser, jordnødder og fuldkorn som vigtige niacinkilder. På gruppeniveau kommer store dele af indtaget også fra kød og kødprodukter, korn og kornprodukter samt mejeriprodukter ifølge samme EFSA-kilde.

Det betyder, at behovet ofte kan dækkes med almindelig mad. EFSA angiver desuden, at cirka 60 mg tryptofan svarer til 1 mg niacinækvivalent, så et proteinrigt kostmønster ikke kun bidrager med færdigt niacin, men også med råvare til kroppens egen dannelse af niacin.

Almindelige fødevarer at regne på

Nedenfor ses 100-gramsdata fra USDA's niacinliste. Tabellen er særligt nyttig for fuldkorn og bælgfrugter, mens EFSA samtidig fremhæver fisk, kød og jordnødder som centrale kilder i praksis.

Animalsk og vegetabilsk fungerer ikke ens

EFSA angiver, at den gennemsnitlige optagelse fra mad varierer fra cirka 23 til 70 procent, lavest fra kornprodukter og højest fra animalske produkter. Samme kilde beskriver også, at niacin i ukogte animalske fødevarer hovedsageligt findes som NAD og NADP, mens niacin i plantefødevarer oftere forekommer i esterificerede former, som først skal hydrolyseres for at kunne optages i EFSA's afsnit om absorption og kostkilder.

Det er grunden til, at en tallerken med fisk eller magert kød ofte er en mere direkte kilde, mens fuldkorn og bælgfrugter er vigtige, men ikke altid lige så let tilgængelige gram for gram. Mælk, ost og æg bidrager også som niacinækvivalenter, fordi de er gode kilder til tryptofan ifølge EFSA.

Tilberedning, kogevand og det klassiske majsspørgsmål

EFSA beskriver niacin som temperaturstabilt, men skriver samtidig, at betydelige mængder kan gå tabt, hvis kogevandet hældes væk. I praksis taler det for supper, gryderetter og saucer, hvor væsken bliver.

EFSA forklarer også mekanismen bag, hvorfor kornprodukter nogle gange er blevet koblet til mangel: i korn findes niacin oftest i bundne former, og omkring 75 procent af den bundne nikotinsyre er biologisk utilgængelig efter tilberedning, mens mindre end cirka 25 procent kan frigøres af mavesyre. Alkalisk forbehandlet mad kan derimod øge biotilgængeligheden ifølge EFSA's beskrivelse af bundet niacin i kornprodukter.

En dagsmenu uden tilskud

Som regneeksempel giver 60 g boghvede cirka 4,2 mg niacin, 80 g bygmel cirka 5,0 mg, 200 g kogt perlebyg cirka 4,1 mg og 150 g kogte adzukibønner cirka 1,1 mg, beregnet ud fra USDA's 100-gramsdata. Det bliver cirka 14,4 mg, før man overhovedet regner niacinækvivalenter fra dagens øvrige proteinrige fødevarer med.

Det ligger tæt på voksnes anbefalede indtag på 14 mg niacinækvivalenter for kvinder og 16 mg for mænd ifølge NIH Office of Dietary Supplements. Med fisk, kød, jordnødder eller andre proteinrige fødevarer i løbet af dagen bliver det derfor for mange ret let at nå behovet via kosten.

Hvordan mærkes niacinmangel, og hvordan opstår den?

Niacinmangel begynder ofte uspektakulært. EFSA beskriver tidlige tegn som svaghed, appetitløshed, træthed, fordøjelsesbesvær, mavesmerter og irritabilitet, og nævner også ømhed i tunge og mund samt hudforandringer som fotosensitiv dermatitis og andre hudlæsioner. Det er netop derfor, at selvdiagnose bliver svær: de samme symptomer er almindelige også ved helt andre tilstande. EFSA's gennemgang af mangelsymptomer

Fra tidlige tegn til pellagra

Pellagra er den klassiske svære niacinmangel. EFSA angiver, at ubehandlet pellagra i svære tilfælde kan føre til død, hvilket forklarer, hvorfor kombinationen af hudsymptomer, diarré og kognitive eller psykiske forandringer skal tages alvorligt, selv om tilstanden er sjælden i dagens Europa. EFSA om pellagra · EFSA's symptombeskrivelse

Almindelige baggrunde for mangel

To ernæringsspor går igen i kilderne: langvarigt lavt indtag af niacin og langvarigt lavt indtag af tryptofan, den aminosyre som kroppen kan omdanne til niacin. EFSA angiver, at cirka 60 mg tryptofan svarer til 1 mg niacinækvivalent, og ODS fremhæver lavt proteinindtag og underernæring som risikofaktorer, fordi der så er mindre tryptofan tilgængeligt til omdannelsen. EFSA om tryptofan og niacinækvivalenter · NIH ODS om risikogrupper

Andre tydelige baggrunde er kronisk alkoholkonsumtion, anoreksi, mave-tarmsygdomme med malabsorption og inflammatorisk tarmsygdom. NIH ODS nævner også levercirrose samt de sjældne tilstande Hartnups sygdom, hvor optagelsen af tryptofan er forstyrret, og carcinoidsyndrom, hvor tryptofan i højere grad bruges til serotonin i stedet for niacindannelse. EFSA om forstyrret indtag, optagelse og metabolisme · NIH ODS om kliniske risikogrupper · NIH ODS om Hartnup og carcinoid

Sådan skelnes mistænkt mangel fra mere almindelige forklaringer

Kilderne peger på fire konkrete spor, der bør vurderes samlet, ikke hver for sig: om indtaget af niacin og protein virker lavt, om en sygdom forstyrrer optagelse eller stofskifte, om lægemidler som isoniazid eller pyrazinamid kan have mindsket kroppens niacindannelse fra tryptofan, og om andre mangler er til stede samtidig. EFSA bemærker, at lav status af jern, riboflavin eller vitamin B6 forringer samme omdannelse. NIH ODS om lægemidler · EFSA om samvirkende næringsmangler

Der findes også laboratoriestøtte, men ikke en enkel hjemmetest. NIH ODS angiver, at urinudskillelse af niacinmetabolitter over 17,5 μmol pr. døgn hos voksne taler for tilstrækkelig status, 5,8-17,5 μmol pr. døgn for lav status og under 5,8 μmol pr. døgn for mangel. Samtidig skriver EFSA, at urinmetabolitter bruges som markør for niacinstatus, men at grundlaget er begrænset, når deres egnethed vurderes. Træthed eller hudgener alene er derfor sjældent nok til at pege på netop niacinmangel. NIH ODS om urinmarkører · EFSA om biomarkører

Hvornår kan tilskud være rimelige, og hvilke fejl er almindelige?

Hvornår et almindeligt B3-tilskud kan være praktisk

Et tilskud bliver mest relevant i ret jordnære situationer: når madindtaget i en periode er begrænset, når kosten bliver så ensidig, at indtaget af både niacin og tryptofan risikerer at blive lavt, når mangel allerede er dokumenteret, eller når sundhedsvæsenet anbefaler supplement. EFSA beskriver, at langvarigt utilstrækkeligt indtag af både niacin og tryptofan kan føre til pellagra, og at kroppen selv kan danne niacin fra tryptofan, hvor cirka 60 mg tryptofan svarer til 1 mg niacinækvivalent, NE.

Der findes også situationer, hvor indtaget ikke er hele forklaringen. EFSA nævner, at tilstande, der forstyrrer indtag, absorption eller metabolisme, kan ligge bag lav niacinstatus, for eksempel kronisk alkoholmisbrug, anorexia nervosa, malabsorption i mave-tarmkanalen og forstyrrelser i tryptofanmetabolismen i EFSA's gennemgang af niacin. NIH ODS fremhæver på forbrugersiden det samme praktiske risikobillede med underernæring samt blandt andet alkoholisme, anoreksi, inflammatorisk tarmsygdom og levercirrose i NIH ODS om niacin.

Sådan læser du etiketten uden at blive snydt af tallene

Start med formnavnet. EFSA definerer niacin som en fællesbetegnelse for nikotinsyre og niacinamid i sin referenceoversigt. Det spiller straks en rolle på butikshylden, fordi EFSA's øvre grænser for voksne varierer kraftigt mellem formerne: 10 mg pr. dag for fri nikotinsyre og 900 mg pr. dag for niacinamid. Det samme EFSA-dokument siger også, at niacinamid ikke forårsager flush.

Tre fejl, der går igen

EFSA's definition af UL gælder total kronisk daglig mængde fra alle kilder, og myndigheden understreger også, at UL ikke er et anbefalet niveau. Et højt milligramtal betyder altså ikke, at du behøver eller bør tage netop den dosis.

Den anden fejl er at blande mg og NE sammen. EFSA bruger NE i anbefalinger, fordi niacin også kan komme fra tryptofan, med relationen 60 mg tryptofan = 1 mg NE. Når du sammenligner en anbefaling angivet i NE med en etiket angivet i mg, skal du derfor først se, at du sammenligner samme slags oplysning.

Den tredje er at tro, at vandopløselige vitaminer altid er ufarlige. Til almindelig ernæringsstøtte er et tydeligt mærket produkt med angivet form derfor ofte mere nyttigt end en bøtte, der kun lokker med et meget højt mg-tal.

Praktisk valg til almindelig ernæringsstøtte

Hvis formålet er daglig ernæringsstøtte, ikke brug af høje doser, er den enkleste kontrol at vælge et produkt, hvor formen står tydeligt på etiketten, og at lægge hele dagsdosen sammen med eventuelle andre B-vitaminer, du allerede tager. Vil du undgå flush, er niacinamid den form, som EFSA beskriver som ikke-flushende.

Hvorfor bruges højdoseret niacin medicinsk?

Det, der er blevet brugt mod blodfedt, er ikke vitamin B3 i almindelig kostmængde, men nikotinsyre i lægemiddellignende doser. EFSA beskriver niacin som en fællesbetegnelse for nikotinsyre og nikotinamid, og at begge har samme vitaminfunktion. Men vitaminbehov og farmakologisk brug er to forskellige ting: EFSA's referenceværdier for voksne ligger på 1,3 mg niacinækvivalenter pr. MJ som gennemsnitligt behov og 1,6 mg NE/MJ som referenceindtag, mens højdosbehandling i NIH ODS's sammenstillinger ligger på 1.000–3.000 mg/dag af nikotinsyre EFSA om niacinbehov og former, NIH ODS om højdoseret niacin og blodfedt.

Hvorfor det overhovedet blev aktuelt

NIH ODS angiver, at nikotinsyre i doser på 1.000–3.000 mg/dag kan påvirke flere blodfedtmarkører: HDL er i sammenstillingen steget med 10–30 %, LDL faldet med 10–25 %, triglycerider med 20–50 % og lipoprotein(a) med 10–30 %. Derfor blev højdoseret niacin historisk brugt ved dyslipidæmi, før moderne standardbehandling blev dominerende NIH ODS om lipidforandringer ved højdoseret niacin.

Hvad den nuværende evidens siger

At blodfedtstofferne kan ændres var alligevel ikke nok i de store forsøg, som NIH ODS gengiver. I HPS2-THRIVE med 25.673 deltagere gav 2 g depot-niacin forbedringer i LDL, triglycerider og HDL, men ingen signifikant forskel i større karhændelser sammenlignet med placebo. Et tidligere studie med 3.414 patienter og 1.500–2.000 mg/dag blev afbrudt efter tre år, da man ikke så færre hændelser trods lipidforandringer. ODS opsummerer også 23 randomiserede studier med 39.195 deltagere, hvor niacin gav lille eller ingen reduktion i aterosklerotisk hjertesygdom NIH ODS om store studier og systematisk oversigt.

Det er baggrunden for, at American College of Cardiology/American Heart Association ifølge NIH ODS ikke anbefaler ikke-statinbehandlinger som niacin som tillæg til statinbehandling, fordi risiciene vurderes at veje tungere end fordelene i den situation NIH ODS om ACC/AHA's syn på niacin.

Hvorfor dette ikke hører hjemme som egenbehandling

NIH ODS beskriver også, hvorfor overvågning er nødvendig: fra cirka 1.500 mg/dag kan nikotinsyre hæve blodsukkeret, og ved lægemiddeldoser rapporteres også hypotension, træthed, mavebesvær, øjenpåvirkning og levertoksicitet, især med depotformer NIH ODS om risici ved højdoseret niacin.

Hvis niacin kommer op i forbindelse med kolesterol eller triglycerider: spørg altid, hvilken form der er tale om, hvilken dosis der menes, og hvordan levertal, blodsukker og andre risikomarkører skal følges.

Spørgsmål, du kan tage med til sundhedsvæsenet

• Er det nikotinsyre eller niacinamid, der menes på etiketten eller i behandlingsplanen? NIH ODS om begrebet niacin
• Er formålet at dække vitaminbehov eller diskuteres en medicinsk overvåget højdosering?
• Hvilken nytte forventes i netop mit tilfælde, når moderne retningslinjer ifølge ODS ikke anbefaler niacin som rutinemæssigt tillæg til statinbehandling? NIH ODS om retningslinjesituationen
• Hvordan skal levertal, blodsukker og eventuelle bivirkninger følges, hvis højdoseret niacin alligevel overvejes? NIH ODS om overvågning og bivirkninger