D-vitamin: bivirkninger, risici, interaktioner og sikkerhed

Hvordan virker D-vitamin i kroppen?

Fra sol og mad til aktiv form

D-vitamin er fedtopløseligt og findes i to hovedformer: D3 (cholecalciferol), som dannes i huden, når den rammes af UVB-lys, og som også findes i for eksempel fisk og æg, samt D2 (ergocalciferol), som blandt andet findes i svampe. Begge former skal først omdannes i leveren til 25-hydroxyvitamin D, 25(OH)D, og derefter primært i nyrerne til den aktive form calcitriol. Blodets indhold af 25(OH)D bruges derfor som markør for D-vitaminstatus, fordi det bedre end den aktive form afspejler tilførslen fra både mad og sol. Nordiska näringsrekommendationerna 2023

I praksis betyder det, at det samme vitamin kan vurderes på flere trin: indtag, markør for lagre og status samt aktiv form. Det er også derfor, man ikke bør forveksle et anbefalet indtag med et niveau i blodet eller med en eventuel sikkerhedsgrænse.

Hvad gør D-vitamin i kroppen?

Udtalt mangel kan forårsage rakitis hos børn og osteomalaci hos voksne. D-vitamin har også betydning for normal muskeludvikling, men ekstra tilskud giver ikke automatisk bedre muskelstyrke hos alle. I et studie med 78 skrøbelige eller næsten skrøbelige personer fra 65 år gav daglig D3, 20 µg, i seks måneder ingen påvist forbedring af muskelstyrke eller fysisk præstation sammenlignet med placebo. Nordiska näringsrekommendationerna 2023

Det bedst dokumenterede er D-vitaminets rolle i calciumomsætningen og knoglernes mineralisering; påstande om, at mere tilskud i sig selv skulle forbedre muskelfunktionen hos alle, er svagere underbygget.

D2 og D3 – hvad er forskellen?

Begge former kan øge D-vitaminstatus, men D3 øger ofte 25(OH)D mere ved samme indtag. I et britisk vinterstudie fik 335 raske kvinder i alderen 20–64 år med sydasiatisk eller hvid europæisk baggrund dagligt fødevarer eller juice med 15 µg D2 eller D3 eller placebo i 12 uger; stigningen i samlet 25(OH)D var omkring 15–17 nmol/l større i D3-grupperne end i D2-grupperne. Et mindre studie med 25 µg om dagen i 11 uger fandt derimod lignende stigninger for D2 og D3. Resultaterne gælder blodmarkøren, ikke forskelle i for eksempel knoglebrud. Randomiseret studie af D2 sammenlignet med D3 om vinteren

Livsmedelsverket beskriver også, at D3 har lidt højere bioaktivitet end D2, men at begge former ved regelmæssigt indtag giver en tilfredsstillende D-vitaminstatus. Livsmedelsverket om D-vitamin

Hvor meget D-vitamin er der behov for, og hvilke niveauer gælder?

Myndighedernes anbefalinger for indtag varierer – men ikke så meget, som det først ser ud til

Nordiska näringsrekommendationerna 2023 angiver 10 mikrogram om dagen for børn på 1–17 år, voksne på 18–74 år samt gravide og ammende, og 20 mikrogram om dagen for personer på 75 år og derover samt for personer med ringe eller ingen soleksponering. Livsmedelsverket angiver de samme niveauer på sin side om D-vitamin og tilføjer, at spædbørn fra 1–2 ugers alderen bør få 10 mikrogram D3 om dagen som tilskud. Se NNR 2023 om D-vitamin og Livsmedelsverket om D-vitamin.

EFSA bruger i sine referenceværdier tilstrækkeligt indtag (AI), når dokumentationen ikke var tilstrækkelig til at fastlægge et gennemsnitligt behov. I sammenfatningen angives 15 mikrogram om dagen fra 1-årsalderen, også under graviditet og amning, samt 10 mikrogram om dagen for spædbørn på 7–11 måneder. EFSA's værdier tager udgangspunkt i minimal dannelse af D-vitamin i huden. Ved omregning gælder 1 mikrogram D-vitamin = 40 IE. Se EFSA's sammenfatning af referenceværdier og Livsmedelsverket.

Øvre tolerable indtag er en sikkerhedsgrænse, ikke et behandlingsmål

UL er det højeste gennemsnitlige daglige niveau, der anses for at kunne indtages på lang sigt, uden at det forventes at give skadelige virkninger. Det er ikke det samme som en måldosis.

Livsmedelsverket angiver EFSA's øvre grænse for D-vitamin til 25 mikrogram om dagen for spædbørn på 0–6 måneder, 35 mikrogram for 7–11 måneder, 50 mikrogram for børn på 1–10 år og 100 mikrogram for voksne og børn fra 11 år. Samme side påpeger, at farlige niveauer i praksis som regel stammer fra kosttilskud, ikke fra almindelig mad eller sol. Se Livsmedelsverket og EFSA's oversigt over UL.

Blodprøver, 25-hydroxyvitamin D og forskellige grænser

Ved vurdering af D-vitaminstatus bruges serum-25-hydroxyvitamin D som markør, men grænserne for, hvad der regnes for lavt, tilstrækkeligt eller optimalt, er ikke helt ens på tværs af laboratorier og retningslinjer. I Livsmedelsverkets gennemgang nævnes det for eksempel, at cirka 20 procent af deltagerne i en svensk delundersøgelse blandt voksne havde en D-vitaminstatus under optimalt niveau (<50 nanomol pr. liter). Det viser, hvorfor den samme prøve kan fortolkes forskelligt afhængigt af det anvendte referenceinterval, og hvorfor myndighederne skelner mellem indtag, øvre grænse og blodstatus. Se Livsmedelsverket og EFSA's sammenfatning af DRV.

For raske personer uden særlig risiko giver disse kilder primært grundlag for at tage udgangspunkt i det anbefalede indtag frem for at måle igen og igen. Når sundhedsvæsenet skal vurdere status i en konkret situation, giver prøvesvaret først mening sammen med laboratoriets eget referenceinterval og det niveau, der bruges i den pågældende retningslinje.

Hvordan får du D-vitamin fra mad, sol og tilskud?

Mad: de vigtigste kilder

Livsmedelsverket angiver, at det meste D-vitamin fra maden kommer fra fed fisk, berigede mejeriprodukter, berigede plantedrikke og berigede spisefedtstoffer. Æg og kød bidrager også, men i mindre mængder. På myndighedens side står der, at berigede mejeriprodukter og tilsvarende plantedrikke med højst 3 procent fedt skal indeholde 1 µg pr. 100 ml, og at margariner og blandinger af spisefedtstoffer skal indeholde 20 µg pr. 100 g. Livsmedelsverket

Sol: årstid, hud og tøj afgør, hvor meget der dannes

I sommerhalvåret er sol på huden den vigtigste kilde for de fleste i Sverige, ifølge Livsmedelsverket. Myndigheden skriver også, at det er svært at sige præcist, hvor lang tid der er behov for, fordi den dannede mængde afhænger af, hvor meget pigment huden har, og hvor meget tøj man har på. For personer med lys hud kan det i juni og juli være nok med en kortærmet trøje og shorts i cirka et kvarter nogle gange om ugen. Personer med mørkere hud har brug for længere tid. Livsmedelsverket

Man kan altså ikke beregne en præcis “soldosis”, der passer til alle. Livsmedelsverket minder også om, at man ikke skal blive solskoldet. Livsmedelsverket

Hvornår berigede fødevarer og tilskud er praktiske

For dem, der har brug for tilskud, angiver Livsmedelsverket, at man kan holde pause fra maj til august, hvis man opholder sig i solen, men at tilskud også kan tages hele året. Det er ofte mest praktisk i vinterhalvåret, hvor solen bidrager mindre. Samtidig er det fornuftigt at se på doseringen i µg eller IE pr. dosis: Ifølge Livsmedelsverket svarer 10 µg til 400 IE. Livsmedelsverket

Vær også opmærksom på, at flere produkter kan indeholde D-vitamin samtidig. Læg mængderne sammen i stedet for kun at se på ét produkt. Et enkelt kontrolspørgsmål er: Hvor meget får jeg pr. dagsdosis, og hvor ofte skal den tages?

Optagelsen påvirkes af måltidets fedtindhold

D-vitamin er fedtopløseligt. I et studie med 50 raske ældre gav en enkelt dosis på 50.000 IE D3 sammen med et fedtholdigt måltid en 32 procent højere topkoncentration i plasma end samme dosis med et fedtfrit måltid. Det betyder, at D-vitamin med fordel kan tages sammen med mad, der indeholder fedt. PubMed-studiet om fedt og optagelse af D3

Praktisk råd: Vælg et produkt, hvor mængden er tydeligt angivet i µg eller IE, sammenlign dagsdosis med det, du allerede får fra mad og berigede fødevarer, og vær ekstra omhyggelig, hvis du bruger flere præparater samtidig. Livsmedelsverket

Hvilke bivirkninger giver for meget D-vitamin?

Et overskud skyldes næsten altid kosttilskud

D-vitaminforgiftning skyldes næsten altid for store mængder fra kosttilskud, undertiden som følge af doserings- eller produktionsfejl. Livsmedelsverket skriver, at man ikke kan få farlige mængder alene gennem kosten, og at det er kosttilskud, der kan føre til et for højt indtag. For voksne og børn fra 11 år angiver Livsmedelsverket en øvre grænse på 100 mikrogram om dagen, mens EFSA beskriver den øvre grænse som den mængde, man kan indtage dagligt hele livet uden forventet risiko for skadelige virkninger.

Den centrale mekanisme er for højt calcium

D-vitamin øger optagelsen af calcium i tarmen, og den vigtigste kendte mekanisme bag forgiftningen er derfor hyperkalcæmi, altså for højt calciumindhold i blodet. NIH beskriver udtalt forgiftning som et samlet calciumindhold over 11,1 mg/dl, cirka 2,8 mmol/l, ofte sammen med øget calciumindhold i urinen og 25-hydroxyvitamin D, 25(OH)D, over 375 nmol/l. Når calciumindholdet stiger, kan kroppen reagere med kvalme, opkastning, appetitløshed, mavesmerter, tørst, hyppig vandladning, dehydrering, muskelsvaghed og smerter.

Ved mere udtalt påvirkning kan der også opstå forvirring samt påvirkning af nyrer og hjerte. NIH nævner nyresten, nyresvigt, forkalkning af blødt væv og hjerterytmeforstyrrelser som alvorlige følger, mens NHS angiver mavesmerter og kvalme som mulige bivirkninger ved colecalciferol.

Akut og langvarigt overskud er ikke det samme

En tydelig overdosis kan give symptomer, men risikobilledet afhænger også af, hvor meget der indtages i alt, og hvor længe. Det er derfor ikke kun en enkelt uges brug, der har betydning, men det samlede indtag over tid. EFSA's øvre grænse er netop en langsigtet sikkerhedsgrænse, ikke en grænse for en enkelt gang.

Hårtab regnes ikke som et typisk direkte tegn på et overskud af D-vitamin i de sikkerhedsbeskrivelser, der bruges her. Hverken NIH eller NHS nævner hårtab som et fastslået symptom på for meget D-vitamin.

D-vitamin, calcium og K2: Hvad ved man?

Hvorfor nævnes calcium sammen med D-vitamin?

D-vitamin øger optagelsen af calcium i tarmen, og derfor omtales de ofte sammen. I NIH's faktablad om D-vitamin beskrives det, at for meget D-vitamin fra kosttilskud kan give højt calciumindhold i blod og urin med risiko for nyreskade. Når calcium gives sammen med D-vitamin i studier, er den samlede belastning altså vigtigere end det enkelte præparat.

Det er altså tydeligt, at calciumtilskud ikke er neutrale i alle situationer, især ikke når de kombineres med høje doser D-vitamin. I dette materiale er det først og fremmest nyresten, hyperkalciuri og hyperkalcæmi, der faktisk er dokumenteret.

Hvad er K2, og hvorfor sælges det ofte sammen med D-vitamin?

K2 er en form for K-vitamin, altså et andet næringsstof end D-vitamin. I en metaanalyse af otte randomiserede studier med 971 deltagere gav K-vitamin sammen med D-vitamin en lille forbedring af den samlede knogletæthed, men studierne omfattede forskellige former for K-vitamin og forskellige sammenligningsgrupper. Knogletæthed og ændringer i osteocalcin er ikke det samme som påvist beskyttelse mod knoglebrud, forkalkning af blodkar eller D-vitaminforgiftning. Metaanalysen om K-vitamin og D-vitamin er derfor ikke tilstrækkelig til at beskrive K2 som en sikkerhedsgaranti.

Et andet eksempel stammer fra et studie med 381 kvinder efter overgangsalderen. Alle fik 630 mg calcium og 10 µg D3 dagligt, hvorefter grupperne fik enten 1 mg K1, 45 mg K2 som MK-4 eller placebo. K-grupperne fik lavere niveauer af undercarboxyleret osteocalcin, men ingen påvist forbedring af knogletætheden i lænderyg eller hofte. NIH's faktablad om K-vitamin viser altså en virkning målt i laboratoriet, ikke en påvist klinisk fordel ved at kombinere K2 med D-vitamin.

K2, warfarin og den konklusion, man ikke bør drage

K-vitamin kan modvirke warfarins blodfortyndende virkning, og personer, der bruger warfarin, bør ikke selv begynde på, stoppe med eller ændre et K2-tilskud, uden at sundhedspersonalet ved det og kan følge INR. Større ændringer i indtaget af K-vitamin fra kosten har også betydning. NIH's faktablad om K-vitamin til forbrugere gør det klart, at fraværet af en øvre grænse ikke betyder, at K2 er risikofrit sammen med warfarin.

K2 kan ikke bruges som en sikkerhedsgaranti for D-vitamin, og det erstatter ikke en vurdering af det samlede indtag af calcium og lægemidler.

Giver D-vitamin maveproblemer eller hårtab?

Maveproblemer kan være en bivirkning – men også et advarselstegn

NHS angiver mavesmerter og kvalme som mulige bivirkninger ved colecalciferol. Samtidig beskriver NIH ODS, at for meget D-vitamin oftest giver for højt calciumindhold i blodet og urinen med symptomer som kvalme, opkastning, appetitløshed, muskelsvaghed, tørst, dehydrering og hyppig vandladning. Det betyder, at maveproblemer kan overlappe med tidlige tegn på et overskud, men symptomerne alene fortæller ikke, hvad der har forårsaget dem.

I praksis bør man derfor ikke konkludere, at D-vitamin er årsagen, blot fordi maven reagerer efter et kosttilskud. Hvis man bruger flere præparater samtidig, er det nødvendigt at skelne mellem en reaktion på D-vitamin, en reaktion på et andet præparat og gener, der tilfældigvis opstår samtidig af en anden årsag. Ved mistanke om overdosering er calciumindholdet i blodet og 25(OH)D relevante fund at vurdere i sundhedsvæsenet. NIH ODS om D-vitaminforgiftning

Hårtab er ikke en typisk direkte bivirkning

Hårtab er ikke blandt de typiske tegn på D-vitaminforgiftning, som NIH beskriver, og det står heller ikke blandt de bivirkninger, som NHS angiver for colecalciferol. Materialet her giver derfor ikke grundlag for at kalde hårtab en fastslået direkte virkning af for meget D-vitamin. Hårtab, der opstår samtidig med brug af kosttilskud, bør altså ikke automatisk tilskrives D-vitamin.

Kvalme efter et kosttilskud beviser ikke, at det netop er D-vitamin, der er årsagen.

Hvorfor B12 ofte kommer ind i billedet

Når nogen tager både D-vitamin og B12 samtidig, er det let at forveksle symptomerne. For cyanocobalamin i tabletform angiver NHS, at de fleste ikke får bivirkninger, men at overfølsomhed kan forekomme, blandt andet hos personer med koboltallergi. Derfor kan kvalme eller maveproblemer, efter at man er begyndt på begge tilskud, ikke med sikkerhed knyttes til D-vitamin, uden at man ved, hvilket B12-præparat der bruges.

Sådan skelner du mellem en bivirkning og forbigående irritation

En egentlig bivirkning peger på en tydelig sammenhæng med et bestemt præparat, mens forbigående irritation i maven kan være uspecifik og let forveksles med andre årsager. For D-vitamin er det derfor fornuftigt at skelne mellem almindelige maveproblemer og symptomer, der passer med for højt calciumindhold. For B12 er der samtidig brug for oplysninger om præparat og lægemiddelform, så forskellige mønstre af bivirkninger ikke forveksles.

Sikkerhed, interaktioner, og hvem skal være forsigtig?

Lægemidler, der kan påvirke calcium eller D-vitamin

Visse lægemidler betyder, at D-vitamin skal vurderes sammen med calcium og ikke som et selvstændigt produkt. NHS skriver, at digoxin kan være forbundet med større risiko, hvis calciumniveauet stiger, at thiaziddiuretika kan øge risikoen for hyperkalcæmi, at phenytoin, carbamazepin, phenobarbital og primidon kan påvirke behovet for cholecalciferol, og at orlistat kan mindske optagelsen af D-vitamin fra mad og kosttilskud. ODS beskriver også, at glukokortikoider kan påvirke calciumoptagelsen og omsætningen af D-vitamin.

Tilstande, hvor der er behov for en ekstra vurdering

Inden du tager tilskud eller begynder behandling, er det klogt at rådføre dig med sundhedspersonale ved nyresygdom, tidligere nyresten, hyperkalcæmi, hyperkalciuri, sarkoidose eller høje niveauer af D-vitamin i blodet. Baggrundsmaterialet fremhæver også nyreproblemer som grund til forsigtighed, og afsnittet om sikkerhed nævner særligt hyperparathyroidisme som en situation, hvor risiko og opfølgning skal vurderes individuelt.

Også særlige grupper har behov for en individuel vurdering: NNR angiver særlige anbefalinger for indtag til børn, personer fra 75 år og personer med begrænset eller ingen soleksponering, mens EFSA's tabeller også skelner mellem spædbørn, børn, voksne, gravide og ammende. ODS påpeger, at tilstande, der forringer fedtoptagelsen, kan forringe optagelsen af D-vitamin, hvilket gør malabsorption relevant at være opmærksom på.

FASS, produktresumé og K2 ved warfarin

Det rigtige at undersøge er det specifikke præparat, ikke betegnelsen »D-vitamin« generelt.

For et receptpligtigt D-vitaminlægemiddel skal du læse produktresuméet eller FASS for netop den styrke og lægemiddelform, du har. Baggrundsmaterialet viser, at oplysninger kan variere fra produkt til produkt, og at en generel liste ikke skal bruges som facit for alle præparater. For kosttilskud gælder i stedet den angivne dosis på emballagen, og du bør ikke på egen hånd begynde at tage højere doser, når der er risikofaktorer.

Vitamin K2 skal drøftes særskilt ved behandling med warfarin, fordi vitamin K kan modvirke warfarins virkning, og ændringer i indtaget kan kræve kontrol af INR. Hvis du bruger warfarin, thiazid, digoxin, antiepileptika, orlistat eller glukokortikoider, er det derfor klogt at lade sundhedspersonale vurdere hele din medicinliste, inden du ændrer dosis af D-vitamin.

Hvornår skal du kontakte sundhedsvæsenet, og hvilke prøver tages der?

Hvornår symptomer eller doseringsfejl bør føre til en vurdering

Ved mistanke om overdosering med symptomer skal du hurtigst muligt søge lægelig vurdering. Det gælder især, hvis du oplever udtalt tørst, øget urinmængde, vedvarende kvalme eller opkastning, muskelsvaghed, forvirring, døsighed eller smerter i maven eller siden. Uregelmæssig hjerterytme, markant forvirring eller alvorlig påvirkning af almentilstanden kræver akut vurdering. Disse symptomer beskrives i sikkerhedskilderne om D-vitamin og hænger sammen med forhøjet calcium, som er den centrale risiko ved et for stort indtag. NIH ODS om for meget D-vitamin og hyperkalcæmi NHS om bivirkninger ved cholecalciferol

Tag emballagen med samt oplysninger om alle D-vitamin- og calciumpræparater, doser, og hvor længe de er blevet brugt. Det er især vigtigt, hvis du har taget højere doser gennem længere tid, hvis du samtidig bruger calcium, eller hvis du tager lægemidler, der kan påvirke optagelsen eller calciumniveauet, for eksempel orlistat, thiaziddiuretika eller digoxin. NHS om D-vitamin sammen med andre lægemidler NHS om, hvornår cholecalciferol ikke er egnet

Hvilke prøver der typisk er relevante

Prøverne bruges sammen, ikke hver for sig. 25(OH)D beskriver status, mens calcium og kreatinin siger mere om den akutte sikkerhedssituation. PTH, fosfat og urinprøver tilføjes, når helheden skal fortolkes, eller risikoen for nyresten skal vurderes. Derfor er et enkelt tal eller din egen fortolkning ikke nok, når du har brugt farmakologiske doser, fået en opstartsbehandling med høj dosis eller kombineret D-vitamin med calcium og andre lægemidler. NHS-vejledning om prøvetagning ved udredning af voksne NIH ODS om prøver ved mistanke om for stort indtag

Hvornår opfølgning kan være nødvendig

Hvis du har fået en opstartsbehandling med høj dosis eller behandles med farmakologiske doser, kan opfølgende prøvetagning være nødvendig. En NHS-retningslinje angiver kontrol af albuminkorrigeret calcium inden for en måned efter den sidste dosis i en opstartsbehandling med høj dosis eller efter start af vedligeholdelsesbehandling, blandt andet for at opdage hidtil ukendt hyperparathyroidisme. For personer, der får almindelige lave doser, er gentagne blodprøver ikke automatisk nødvendige. NHS-retningslinje om opfølgning efter behandling

Ved symptomer, høj dosis eller kombinationer med calcium og visse lægemidler er det en lægelig vurdering og blodprøver, der afgør næste skridt — ikke et enkelt tal derhjemme.